광장 공포증(Agoraphobia) 광장 공포증은 1970년대 이래 광장 공포증 치료에 진전들과 그리고 치료사들에 의해서 새로운 치료 기법들의 응용은 어려움도 있었지만 치료 연구에 지속적인 연구들로부터 얻는 이익들이 이후에 연구에 도움이 되었다. 1981년에 바알로우(Barlow)와 울프(Wolfe)가 공포증과 불안장애 치료 센터에 오는 광장 공포증 환자들의 65-75%의 환자들이 간단한 행동 치료 기법으로 개선이 되었다고 보고를 할 수 있었다. 이 문제를 위한 능동적인 치료 기법이 등장하기 이전에는 광장 공포증은 평생 동안 불구의 질병으로 생각을 했다(Lindemann editor, Chambless, 1989). 광장 공포증은 수년간 상대적으로 애매하게 지내다가 특수 공포증에 이어 두 번째로 대중의 눈에서 가장 넓게 인식 되어진 불안장애가 되었다. 1970년 대 후반과 1980년대 동안에 넓게 대중화 되었을 때까지는 많은 사람들은 집을 떠날 수 없는 한 사람의 이상한 아주머니로 기억되어졌다. 이 아주머니는 가족 재 결합 모임이 어려웠다. 교회의 방문도 어려웠다. 쇼핑 센터에 가려고 시내로 여행도 할 수 없었다. 자동차를 타고 멀리 여행을 갈 수가 없다. 이 이상한 아주머니처럼 널리 알려지게 된 것은 광장 공포증은 안전한 장소를 떠나기를 두려워하는 사람으로 군중들이 모인 장소에 갈수 없는 사람이라는 점이다. 수 많은 사람들이 이 조건으로부터 고통을 받고 있었다. 이것은 오리지널 웨스트팔(Westphal, 1871)이 광장 공포증(agoraphobia)이라는 혹은 시장 공포증(fear of marketplace)라는 신조어를 만들어낸 제시와 일치 했다(Barlow, 1988). 광장 공포증은 공공적인 장소들의 회피 그리고 공공 장소의 두려움 그리고 집으로부터 멀리 떨어져 가는 것을 두려워 한다. 공황 공격 혹은 불안의 고통스런 수준들을 경험을 하려는 예견된 불안에 근거를 두고 있다. 이러한 일반적인 뼈대 안에서 이 두려움을 가진 사람은 광대하게 다양한 상황들을 피하는 것으로 밝혀졌다. 대중 교통들, 사람들, 식당들, 극당들 집으로부터 멀리 떨어진 곳에 여행을 하는 것, 줄을 서서 기다리는 것, 엘리베이터 안에 들어가는 것, 그리고 집에서 혼자 있는 것 등이 불안을 당겼다. 거기에는 심층에 두가지 테마가 있다. 광장 공포증 환자는 어떤 상황들을 두려워 한다. 그곳에는 움직임의 자유가 제한되는 곳이다. 즉 회피, 도망을 할 수 있는 가능성이 제한 되는 곳이다. 그것이 신체적이든 혹은 사람들이 모이는 곳이든 관계가 없다(Lindemann editor, Chambelss, 1989). 광장 공포증의 견해는 군중 속으로 들어가는 것의 두려움으로 보는 모델에는 적합하지 않다. 광장 공포증의 핵심이 공황으로 각광을 비추고 있다. 사실은 이 시점에서 유용한 모델과 증거의 근거로 해서 광장 공포증이라는 용어는 어떤 점에서는 잘못 된 것으로 보인다. 1870년 대에 웨스트팔(Westphal)의 1년 전에 베네틱(Benedict)이 분명히 똑 같은 조건에 대해서 또 다른 이름을 제시를 했다. 독일어로 platzschwindell이라는 용어는 공공의 대중적인 장소에서 실신, 졸도를 지칭하고 있다. 이것이 한층 더 정확한 개념으로 보인다. 그리고 공황과 연결된 내면의 신체적 감각들을 피하려고 하는 시도임을 알고 있다. 더구나 실신, 졸도는 공황의 일차적인 증세들 중에 하나이다. 수년이 지나가면서 다른 치료사들이 공황 장애와 광장 공포증의 핵심적인 사실을 포착하기 위해서 대안적인 이름을 제시를 하고 있다. 로스(Roth, 1959)는 광장 공포증을 “공포증적인 불안-내가 아닌 것으로 느끼는 증후군”-phobic anxiety –depersonalization syndrome)으로 지칭을 했다. 어떤 사례에서 이들 치료사들이 커뮤니케이션을 하고 있는 것은 공황을 가진 광장 공포증 안에서 핵심 문제는 공황 증세들의 두려움이다. 여기에서 잘 알려진 그리고 광장 공포증을 두려움의 두려움으로(fear of fear) 수용을 했다. 그리스어의 전통을 지키면서 또 다른 이름은 공황 공포증(panicphobia)(Ley, 1985)일 수도 있다. 공황장애에서 기술되어진 것처럼 그리스의 신 펜(Pan)이 덤불 속에서 갑자기 뛰어나와서 사람들을 놀라게해서 죽게 만든다는 그의 습관이 공황(panic)이라는 용어의 기원이 되었다. 광장 공포증적인 회피가 기본적으로는 공황의 두려움에 대한 한 개의 복잡함이라는 인식의 증가는 강한 증거들이 이것을 지원을 해 주고 있다. 광장 공포증은 폐쇄 공포증의 반대가 아니다. 사전들의 설명이 종종 사람들로 하여금 광장 공포증은 폐쇄 공포증의 반대로 연결 시킨다. 사실은 평균적으로 이들 환자들은 한층 더 두려워 하는 것은 열린 공간 보다 닫힌 공간을 더욱 더 두려워 한다. 광장 공포증은 그들의 불안의 수준들이 이들 상황들 안에서 공황으로 나타나는 것을 두려워 한다. 더구나 그들은 도망을 갈 수 없을 것이라고 두려워 한다. 그들의 목표는 불안한 상황을 도망을 가려고 피하려고 하는 것이다. 혹은 공통적으로 그들이 안전하다고 느끼는 곳으로 피하려고 도망을 하려고 한다(Lindemann editor, Chambelss, 1989). 특별히 어떤 장소를 두려워하기 보다 광장 공포증 환자들에게 안전 감각을 주는 사람들과 장소들로부터 멀어지는 것을 두려워 한다.고로 많은 광장 공포증 환자들은 만약에 믿을 만한 사람을 동반을 하면 더욱 더 기능을 잘 할 수 있다. 이러한 믿을 만한 사람들은 전형적으로 배우자 혹은 가족 구성원들일 수 있다. 그러나 그러한 믿을 수 있는 사람들이 책임감 있는 인물이거나 혹은 그들이 그들과 함께 있으면 안전 감각을 느낄 수 있는 인물이다. 안전한 테마에는 다양성이 있다. 예를 들어서 집중적으로 건강염려증을 가진 광장 공포증 환자는 가까이 있는 병원 혹은 치료사의 사무실이 있는 곳에서는 상대적으로 안전함을 느낄 수 있다. 갇히거나 혼자 있다는 이러한 테마들을 회상을 해 볼 때 그리고 안전함과 지원을 받지 못하고 끊어져 있다는 회상은 광장 공포증의 독특한 반응행동을 이해하는데 도움이 된다. 광장 공포증 환자들은 안전 지역의 크기가 다양하다. 그리고 안전감각을 주는 사람들이 그들의 불안을 막아주는 범위와 정도가 다양하다는 점이다.거기에는 정도에 있어서는 상당한 다양성이 있다. 특별히 광장 공포증은 어떤 특별한 주어진 날에 증세적이 된다. 혹은 어느 특별한 예에 증세적이 된다. 어떤 사람들은 거의 자각 증세가 없는 것으로부터 한달 가량 집 안에 갇혀 있는 사람까지 다양할 수 있다(Buglass et al, 1977). 그리고 어떤 사람들은 수년이 지나면서 재발의 기간을 보고 하고 있다(Marks, 1970). 공통적으로 광장 공포증 환자는 하루를 시작하면서 그들의 불안의 수준을 모니터 함으로써 시작을 한다. 그리고 그들의 활동을 결정하고 변경을 한다. 공황 공격들은 일어나는 횟수가 다양하다.그리고 광장 공포증적인 사람은 빈번하게 공황이 없이 수년 동안 지나갈 수 있다. 그리고 점차적으로 더욱더 많은 공황을 가지기 시작한다. 그러나 공황이 연속됨이 경험을 하기 시작하면 종종 증가된 스트레스와 연결 된다. 전형적으로 따라오는 회피, 도망에 급격한 가속도가 붙는다. 공황의 문제는 고로 광장 공포증의 이해를 하는 핵심 문제이다. 극단적으로 두려움의 조건화에서 대부분의 공포증 환자들은 공황의 증세들을 보고를 한다. 급격한 심장 박동, 가슴에 통증,, 호흡을 하기 어려움, 졸도, 기절, 현기증, 어지러움, 비 현실적인 감각, 떨림, 무감각, 말초 신경 부분이 따금따금함, 그리고 소변이 나오려고 함, 혹은 대변이 나오려고 하는 욕구들을 포함을 한다. 광장 공포증 환자들 한데서는 그 공황은 집중적인 도망을 하고 싶은 욕구를 동반을 한다. 불길한 감각 그리고 임박해 오는 재난의 생각들이 동반을 한다. 이들 공격들은 광장 공포증의 사례들 안에서는 깜짝놀람이 된다. 왜냐하면 특수 공포증과는 반대로 광장 공포증은 본질적으로 공황을 예측할 수 없기 때문이다. 종종 경고 없기 타격을 받는다. 이유가 없어 보인다. 그리고 무기력한 감각을 생산을 한다.공황의 이러한 미로적인 코스는 어떤 사람으로 하여금 그들 공격들이 내면 생리적인 혼란을 반응하는 것으로 믿게 한다. 공황의 예측할 수 없음은 광장 공포증 환자로 하여금 안전한 장소가 없다고 생각하게 만들어 버린다. 결과적으로 비록 광장 공포증의 두려움은 두려움의 두려움(fear of fear)으로 기술되고 있다(Goldstein & Chambless, 1978). 종종 광장 공포증을 가진 개인들은 분노를 두려워 하게 된다. 화가 나가 그들을 공황으로 몰고 갈 것이라고 걱정을 한다. 그리고 이들 이벤트들을 동반하는 컨트롤 감각 상실 때문에 오르가즘 혹은 심각한 긴장 이완과 같은 집중적인 즐거움의 감각들을 두려워하게 된다. 거의 모든 사람들이 그들의 공격들과 연결된 신체적 감각들에 예민하게 된다.그리고 이들 감각들에 초점이 맞추어져서 그 죽음의 신호들이 탐지되어질 때마다 공황 혹은 도망을 모니터를 하게 된다. 거의 대부분의 광장 공포증을 가진 개인들은 어떤 재난으로 결과할 것이라고 믿고 있다. 거기에는 재난들의 두 가지 일반적인 분류가 있다. 심장마비 공격과 구토, 실신, 졸도, 기절, 현기증과 같은 신체적인 재난이다. 그리고 대인관계/행동적인 이벤트들 예를 들어서 컨트롤 상실, 비명을 지르거나 이상한 말을 지껄이는 돌 아이가 된다는 재난이 그것이다. 그 공황의 상황 동안에는 대부분의 광장 공포증을 가진 개인들은 재난이 임박했다고 강하게 믿게 된다. 모든 메디칼 검사 결과 이상이 없다는 심리적인 확신에도 불구하고 이러한 믿음들이 고착이 되어 있어서 다가 오는 재난 감각이 폭발적으로 확대 되어 버린다. 정신과 신체에 대한 이러한 의심들이 지속적으로 사기 저하를 일으킨다. 그리고 그 생각들이 일어날 때 그 광장 공포증을 가진 개인의 불안을 재빨리 극대화 시켜 버린다. 우리는 공황 공격이 초기에 스트레스에 특별히 반응을 하지 않고 오히려 우울함 들이 타격을 가하지만 공황에 대한 그 광장 공포증을 가진 개인들의 반응은 스트레스에 영구화로 고착 되어 버린다. 그리고 계속적으로 공격을 높도록 만들어 버린다. 타이어(Thyer et al, 1988)는 공황 공격을 가진 광장 공포증 중에 95명의 88%가 여성이었다고 관찰을 했다.한편 공황 장애를 가진 환자들의 여성 퍼센트는 52명 중에 35명으로 57%였다. 지역 사회 샘플들을 연구 하거나 혹은 치료 인구들을 연구하거나 간에 광장 공포증은 남자 보다 여자들 한데서 4배 이상 높다고 밝히고 있다(Chambless, 1982, Wiessman, 1983). 웨이스맨(Wiessman, 1983)에 의하면 평가되어진 최근의 지역 사회 연구에서 100명의 여성들 중에서 2명 혹은 4명이 광장 공포증으로 진단이 되었다. 광장 공포증 문제는 주로 사춘기 후반기에 그리고 성인 초기에 시작되는 경향이 있다(Marks, 1970). 비록 많은 환자들이 어린 시절 동안에 유사한 느낌들을 가지고 있지만 말이다. 예를 들어서 학교 공포증 형태로든지 혹은 계속되는 공포증의 공황 공격을 가지는 경우가 종종 있지만 말이다. 많은 스트레스 들이 공황 공격의 촉진 요인으로써 리스트 되고 있다는 것은 전문가들 사이에서는 널리 알려진 상식이다.이들 스트레스들은 필수적으로 어떤 특수한 스트레스 때문에 생긴다는 것은 아니다. 그러나 대부분이 종종 광장 공포증을 가진 개인들은 갇힌다는 테마와 혼자 있는 것과 같은 분리 불안과 관계가 있다. 여성들은 특별히 광장 공포증에 약할 수 있다. 광장 공포증 환자들 중에 왜 여성 환자가 80%이상인가? 하는 것에 대한 여러 학자들의 연구 결과는 사회 문화적인 영향려과 관계 있다고 보고 있다. 발달의 과정에서 남성들은 용감해야 한다는 사회 문화적인 요구 때문에 자신의 감정을 숨기거나 혹은 알콜과 약물에 의존해서 자신의 두려움을 완화시키거나 낮추는 것으로 여성들은 자신의 감정을 자연스럽게 표현하도록 양육되어지는 것과 관게 있다고 지적을 하고 있다. 이것이 광장 공포증을 가지지 않는 공황 장애에서는 남녀의 성별 비율이 57%로 남녀가 비슷한 것에서 알 수 있다.왜냐하면 그들은 관계에 감정적으로 의존하도록 양육되어지기 때문이다. 그리고 남자에게 경제적으로 의존하기 때문이다. 다른 흔한 촉진 요소들은 애도와 이사가 포함되어 있다. 둘 다 분리와 관계 되어 있다. 신체적 질병 혹은 수술 그리고 새로운 책임들 예를 들어서 승진과 같은 것들이다. 유사한 이벤트들이 이미 광장 공포증을 가진 개인들의 증세들을 과속화 시킬 수 있다. 연결된 문제들 우울증은 종종 광장 공포증과 연결되어 있어서 광장 공포증을 우울증으로 분류를 하려고 시도를 했다. 광장 공포증을 가진 개인들은 대다수가 온건한 혹은 심한 우울증 환자들이었다. 우울증은 빈번하게 버림받음의 초반기 감각의 일부이다. 무기력함과 압도적인 감각이 되어서 그 사람은 이미 공황 공격이 시작되거나 일어났을 때 이미 우울증을 앓고 있었다. 공황 공격이 한번 시작되고 그리고 도망, 회피 행동이 설립이 되면 비록 외부적인 위기가 해결되었다고 해도 우울증은 아직도 존재 한다. 지금은 광장 공포증적인 증세들의 결과로 남아 있다. 공황과 연결된 불쾌감은 증가된 우울증과 관계 있다. 뿐만 아니라 회피는 강력하게 높은 수준의 우울증과 관계 한다. 예를 들어서 식품점에 쇼핑을 가는 것과 같은 가장 일상적인 과업에 직면을 할 때 그러한 일상의 일에 기능 부진이 되는 것은 자신감에 파괴적이 된다. 더구나 광장 공포증에서 오는 제한들이 대인관계 접촉, 취업에 흥미 그리고 전문직에서 승진 등을 막아 버린다. 광장 공포증은 만성 불안의 높은 수준에 의해서 특징이 된다. 많은 연구 보고서들은 항상 광장 공포증을 가진 개인들의 만성적인 불안을 보고를 하고 있다.그들의 긴장은 의심할 것도 없이 공황 공격들을 개발하는 그들의 성향을 증가 시킨다. 그들은 종종 어떤 신체적인 증세가 임박한 치명적인 질병의 신호라고 재난화 한다. 만약에 그들이 의사의 사무실이나 치료사의 치료실에 도착을 하면 혹은 응급실에 도착을 하게 되면 그들이 그들의 건강에 대해서 재 확신을 찾지만 그들은 일반적으로 메디칼 치료를 수용하기 싫어한다. 약물 처방을 위협하는 부작용들의 원인이 되거나 혹은 그들로 하여금 컨트롤 상실을 하지 못하게 막는다고 테러화 한다. 마지막으로 광장 공포증의 대다수를 위한 한 개의 의미 깊은 문제는 대인관계의 불안이다. 일반적으로 다른 사람의 부정적인 평가를 두려워 하는 것과 관계가 있다. 대인관계는 이들 환자들에게 쉽게 고통을 받는다. 그리고 다른 사람의 분노의 표적에 크게 혼란해 버린다. 결과적으로 그들은 특별이 친절한 관계에서 종종 자기 주장이 없어지고 그리고 그들로 하여금 조작을 당하게 허용해주거나 혹은 왕따를 당하게 혹은 위협을 당하게 허용해준다. 이들 성향들은 광장 공포증이 다른 사람들에 의해서 악화되는 계기가 된다. 그 안에서 이 장애와 연결된 의존의 증거가 그들로 하여금 의미 깊은 다른 사람들이 공격적이 되는 것을 두려워 하는 원인이 되게 한다. 더 붙여서 연결된 자신감의 상실은 대인 관계 상황 안에서 그들의 부적당함의 감각을 증가 시킨다. 그리고 그들의 불안이 다른 사람에 의해서 알 게 되어질 것이라는 그들의 두려움이 그들로 하여금 만족을 주는 대인관계 접촉을 피하도록 하는 원인이 된다. 광장 공포증의 치료 광장 공포증은 고도로 만성적인 불안한 사람들이라고 노트되어진다. 이 높은 일상의 긴장이 광장 공포증을 가진 개인들의 긴장을 높은 수준으로 유지하게 해서 그것으로부터 불안이 쉽게 공황으로 확대될 수 있다. 갑작스러운 시끄러운 소리 하나가 방아쇠를 충분히 당길 수 있다. 한번 환자들은 한층 더 움직일 수 있게 되고 그리고 공황의 상황에 들어가는 것을 예견하는데 덜 불안하게 되면 그들은 그들의 주의 관심을 이 만성적인 긴장을 완화 시키는 쪽으로 치료에 주의 관심을 돌릴 수 있다. 불안 관리 훈련은 공황 공격들의 빈도수를 감소 시키는데, 뿐만 아니라 불안의 무드의 심각성의 빈도수를 감소시키는데 이들 환자들에게 효과가 있는 것이 증명 되었다(Jannoun et al, 1982). 광장 공포증을 치료를 하기 위해서는 광장 공포증 증세 하나만을 생각해서는 안된다.오히려 문제들 사이에 관계의 거미줄을 바라보는 것이 중요하다. 그리고 불안에 먹혀 들어가는 것들을 그리고 다른 공포증 증세들을 치료를 하는 것이 중요하다. 심하게 대인 공포증을 가진 개인들은 그룹을 이용할 수가 없다. 그룹 치료는 오히려 증세를 악화 시킨다. 그러한 세트에서는 그들을 더욱 더 예민하게 만들기 때문이다. 어린 시절에 집에 갇힌 환자들은 그들이 그룹에 들어갈 준비가 되기 전에 대인관계가 되지 않았기 때문에 강도 높은 개인 치료가 필요하다. 대부분의 광장 공포증 환자들이 우울증을 가지고 있고 그리고 그들의 우울증이 치료를 떠나게 하기 때문에 그 우울증이 먼저 다루어져야 할 것인지를 판단을 해야 한다. 마지막으로 문제는 약물 남용이다. 광장 공포증 때문에 치료를 받으러 오는 환자들 중에 20명 중에 약 1명 정도는 현재의 알콜 남용 문제가 심각하다. 소수는 다른 약물에 중독되어 있다. 예를 들어서 사소한 신경 안정제의 과다 복용이다. 대부분의 심리 치료사들의 보고에 의하면 노출 치료는 약물 남용이 계속되는한 효과가 없다고 보고 되고 있다. 고로 이들 환자들로 하여금 약물 남용을 먼저 치료를 하도록 해야 한다. 광장 공포증의 치료에 핵심은 비보 노출(vivo exposure)이다. 노출은 접근 행동을 증가 시키도록 치료 작업을 한다. 뿐만 아니라 주관적인 불안, 공황 공격을 감소 시킨다. 불안은 최대 지점까지 올라가게 한다.그리고 그 다음에 감소하게 한다. 만약에 그 사람이 감소가 일어날 때까지 공황적 상황의 노출에 머물 게 되면 계속해서 그 불안 반응 행동은 점점 약해진다. 그리고 점점 짧아진다. 그 때가서 그 두려움은 크게 극복이 된다. 환자들은 만약에 그들이 도망을 가지 않고 습관화될 때까지 머물러 있어도 그들의 두려워하는 재난들이 일어나지 않는다는 것을 확신하게 되어야 한다. 노출 안에서 광장 공포증 환자들의 조직적인 감각 박탈이 대신하게 된다. 노출은 수 많은 다른 방향으로 실행이 되어진다. 한 개의 홍수 접근에서는 그 환자가 고도로 불안을 도발하는 상황들에 처음부터 밀어 넣는다. 세이핑(shaping)은 매번 불안이 일어날 때마다 그 환자는 다시 치료를 받는다. 그리고 그 다음에 그 상황에 다시 들어간다.그리고 한 개의 점진적인 접근은 거친 위계가 사용되어진다. 그리고 그 환자는 도발되는 불안의 상황들 안에 들어가서 남아 있기를 장려되어진다. 그리고 가능한 한 어려운 과업들을 증가 시킨다. 모든 세 개의 접근들은 여러 번의 시도된 연구에서 효과가 있었다(Emmedkamp, 1982). 첫 번째 노출은 길고 지속적이어야 할 필요성이 있다. 전형적으로 노출 치료 회기는 1.5시간에서 2시간 동안 지속이 된다. 만약에 짧은 시간이 사용되어져야 한다면 그 다음에 그 위계는 한층 더 미세한 점진적인 접근이 되어야 한다. 고로 높은 수준의 불안이 생산되어지지 않도록 한다. 매일 같이 집중적인 연습이 매주 간의 띄엄 띄엄 하는 연습보다 효과적이다. 치료 회기는 가능한 빈번하게 스케줄화 되어져야 한다. 만약에 치료 회기가 1주일에 1번의 1회기가 되면 진전을 만들기가 어렵다. 유사한 상황들 안에서 많은 노력들에 대한 수행, 공연에 대한 피드백은 중요하다. 환자들이 더욱 더 성공적인 시도를 할 수 있을 때 이 정보는 진전을 강화시키는데 반복된 복사로써 반복해서 사용할 수 있게 된다. 그리고 그 환자로 하여금 명확하게 노출의 유익한 효과를 볼 수 있게 만들어야 한다. 과업들을 한층 더 관리 할 수 있게 만드는데 그리고 마스트를 촉진 시키게 만들어야한다. 환자의 저항을 줄인다. 이들 치료사들의 행동들은 특별히 어려운 과업들을 쪼개서 스몰 스텝으로 쪼개는 것이 포함되어져야 한다. 방어적 자세들 예를 들어서 꽁꽁 얼어붙어 버리는 것을 깨 부수어야 한다. 그리고 도망가려는 시도들에서 그 환자를 동반하는 방어 기재를 깨 부수어야 한다. 그들이 그 상황을 마스트를 했다는 환자들의 감각은 (그들이 그것을 했다는 것 뿐만 아니라) 다시 그 과업을 하려고 노력을 하는 것은 그들의 좋아함과 강력하게 관계되어있다. 그리고 그 공포증을 극복하기 위해서 사람의 능력에 자신감을 세운다. 환자들은 혼자서 연습을 하기 시작을 해야 한다. 치료는 집에서도 할 수 있고 혹은 치료실에서도 할 수 있다. 그 배우자로 하여금 그 광장 공포증 증세들을 한층 더 이해하게 하고 그리고 한층 더 감정 지원을 하도록 도와 주도록 하는 것은 도움이 된다. 그럼에도 불구하고 그 배우자를 노출에 공동 치료사로써 사용하는 것은 주의 깊게 고려되어져야 한다. 그 치료사는 그 환자가 치료사에게 의존을 하도록 하는데 부주의하게 강화를 주어서는 안 된다. 어떤 상황들 안에서 비보 노출(vivo exposure)치료 프로그램을 시행을 하는데 어려움이 있을 수 있다. 왜냐하면 그것이 표적 행동을 실행할 가능성이 적기 때문이다(집으로부터 장거리 여행), 너무 바싸서 할 수가 없다(비행기 여행), 혹은 정확한 조건들이 의지대로 조정을 하기가 어렵다(러시 아워에서, 눈 폭풍 속에서 운전을 하는 것), 이 시점에서 최소한의 노출이 고용되어질 수 있다. 비보 노출(vivo exposure)을 위해서 매개 변수들이 따라 온다. 만약에 그 환자가 분명하게 생산을 할 수 있다면 그리고 상상으로써 불안 반응을 경험을 할 수 있다면 말이다. 이미지적인 노출(imagine exposure)이 비보 노출(vivo exposure)과 비교를 했을 때 얼머나 효과가 있는가? 에 대해서 논문에서 의견들이 일치 되는 것은 아니다(Emmedkamp, 1982). 비보 노출(vivo exposure)에 치료 효과는 한층 더 일치되고 모순되지 않는다. 참으로 이미지 노출은 비보 노출에서 자아-주도를 강력하게 함으로써 간접적인 유형으로 치료 작업을 할 수 있다. 거기에는 부가적인 이점도 있다. 비보(vivo exposure) 치료에서는 이미지 속에서 상상 안에서 환자들을 훈련을 시킬 필요성이 없다. 그 광장 공포증 환자가 의미 깊은 다른 사람들과 관계에서 느낌들과 욕구들을 표현을 하고 인정을 하는데 어려움들이 있다. 커뮤니케이션 훈련은 중요하다. 그리고 치료 작업의 대부분은 그 사람으로 하여금 그 혹은 그녀가 원하는 것을 혹은 느끼는 것을 분류 하도록 도와주는데 있다. 그리고 그 혹은 그녀가 이들 느낌들을 가질 자격이 있음을 알 게 한다. 다른 사람들의 반응행동들에 그 광장 공포증 환자의 극단적인 예민함 때문에 분노와 감정 철회에 감각 박탈이 요구되어질 수 있다. 커플 치료 혹은 가족 치료 회기들이 광장 공포증 치료 안에서 항상 바람직하다. 만약에 그 광장 공포증 환자를 어떻게 감정 지원을 하느냐에 대한 정보는 의미 깊은 사람들에게 제공되어져야 한다. 그러나 흔히 치료 작업은 단순한 정보를 넘어갈 필요가 있다. 가장 중요한 것은 광장 공포증 환자가 혼자 있다는 그리고 갇혀 있다는 감각이다. 개인화를 허용해주는 감정 지원적인 관계를 개발을 하는데 그 커플 혹은 그 가족들의 지원이 핵심적인 치료 과업이다. DSM-Ⅳ에서 광장 공포증 광장 공포증을 동반하는 공황 공격의 맥락에서 광장 공포증이 일어나고 공황 공격의 역사가 없는 광장 공포증의 맥락에서 광장 공포증이 발생하기 때문에 광장 공포증에 대한 기준을 DSM-Ⅳ에서는 따로 구분화 시켜 놓았다. 광장 공포증의 필수적 특징은 탈출하기 어려운 상황이나 장소에서 일어나는 불안이다. 탈출할 수 없는 상황이나 장소에서 공황 공격이 일어난다. 공황 공격과 같은 증세가 일어난다 즉 갑자기 현기증 공격으로 두려움이 생기거나 갑작스런 설사 공격을 두려워하게 된다. 혼자 집 안에 있거나 혼자서 집밖에 나온 경우와 같은 다양한 상황을 불안 때문에 피할려고 한다.자동차, 버스, 기행기 여행, 사람들이 많은 군중 속에 있다든지, 다리 위에 있거나,엘리베이트 속에 혼자서 있는 것과 같은 상황을 불안 때문에 피하려고 한다. 어떤 개인들은 두려운 상황에 자신을 노출 시킬 수 있다, 그러나 죽음과 같은 고통스러운 경험을 참아내야 한다. 때때로 동료들과 함께 두려운 상황에 직면할 수는 있다. 어떤 상황에 회피는 그 개인의 책임을 수행하거나 일을 하거나 여행을 하는 것과 같은 능력에 손상을 초래시킨다. 불안 회피나 공포적 회피는 다른 정신장애 때문에 생기는 것은 아니다. 광장 공포증과 대인 공포증, 특수 공포증, 분리 불안을 구분해서 진단하는 것은 어렵다. 왜냐하면 그 조건이 특수한 상황과 관련되어있기 때문이다. 광장 공포증의 기준 광장 공포증은 코드화 된 장애가 아니다. 광장 공포증이 일어나는 특수화 된 코드 장애는 광장 공포증을 가진 공황 장애로 300.21과 공황 장애 역사가 없는 광장 공포증으로 코드가 300.22이다 A. 탈출하기 어려운 장소나 상황에 있을 때 오는 불안 혹은 예기치 못한 이벤트나 상황에 도움을 줄 사람이 없다는 불안이 공황 공격이나 공황 공격에서 오는 증세를 유발한다. 광장 공포증적 두려움을 유발하는 상황은 전형적으로 집밖에 혼자 있거나, 군중 속에 혼자 있다거나, 다리위에 혼자 있다거나 버스, 기차, 자동차로 혼자서 여행을 하는 것과 같은 상황에서 발생한다. 한 개나 특수한 몇 개의 상황에서 일어나면 특수 공포증으로 진단한다. 회피가 어떤 대인관계 상황에 국한 되면 대인공포증으로 진단된다. B. 상황을 피하거나 여행이 제한되거나 혹은 여행을 한다고 해도 동료들을 동반해야 하거나 공황 같은 증세나 공황 공격에 대한 불안과 고통스러운 느낌을 감내해야 한다. C. 불안 회피 혹은 공포증적 회피는 다른 정신 장애 때문에 고려되어서는 안 된다. 예를 들어서 대인 공포증(예를 들어서 회피가 겸연쩍음의 두려움 때문에 대인관게 상황들에 제한된다), 특수 공포증(예를 들어서 회피가 엘리베이터와 같은 한 개의 단일 상황에 제한된다), 강박 사고-강박 행동 장애(예를 들어서 오염에 대한 강박 사고를 가진 사람으로써 어떤 사람에게 더러움 때문에 회피) 외상 후 스트레스 장애(에를 들어서 심각한 스트레스를 가진 것과 연결된 자극을 회피) 혹은 분리 불안 장애(예를 들어서 집을 떠나는 것을 피하거나 혹은 친척들을 떠나는 것을 피한다). 공황 장애의 역사가 없는 광장 공포증 광장 공포증의 진단적 특징 공황 장애의 역사가 없는 광장 공포증의 특징은 두려움의 초점이 완전한 공황 공격 보다도 오히려 제한된 증세 공격 혹은 극단적으로 미안해서 어쩔줄 모르게 만드는 즉 겸연쩍게 만드는 공황과 같은 증세 혹은 공황 공격을 다룰 수 있는 능력이 없는 것에 맞추어진다는 것을 제외하면 광장 공포증을 가진 공황 장애와 유사하다. 이 장애를 가진 개인은 광장 공포증을 가지고 있다. 이 공황 장애와 같은 증세 속에는 공황 공격에 해당되는 13개의 증세들 중에 일부가 포함되거나 혹은 또 다른 증세들은 소변을 컨트롤할 수 없는 것에서 오는 겸연쩍음 등이 포함될 수도 있다. 예를 들어서 개인은 현기증이나 어지러움 때문에 땅에 주저 앉아 절망적으로 남아있는 것 때문에 집을 떠나기를 두려워할 수도 있다. 이 진단에 해당되려면 공황 장애에 대한 충분한 기준이 만족되어선은 안 된다. 증세는 일반 메디칼 조건이나 약물 남용과 같은 약물 때문에 생리적으로 오는 것이 아니다. 연관되는 일반적 메디칼 조건이 있는 경우에는 현기증과 같은 증세의 개발에 의해서 미안해서 어쩔줄 모르게 될지 모른다는 두려움이 연관된 조건 보다 분명히 과도해야 한다. 특수한 문화와 성별 특징 어떤 문화와 인종에서는 공공 생활에 여성의 참가를 제한한다. 이것은 광장 공포증과는 구분되어야 한다. 광장 공포증은 남자들보다 여성들에게 많다. 우세 치료 세트에서 보면 광장 공포증을 가진 개인의 95% 이상이 공황 장애를 가지고 있다. 대조적으로 공황 장애 역사가 없는 광장 공포증은 인구 통계적으로 보면 광장 공포증을 가진 공황 장애보다 한층 더 높은 것으로 보고되고 있다. 그러나 심리 검사에서 나타나는 수치는 인구 통계의 연구 보고가 과장되었음이 분명하다. 공황 장애 역사가 없는 광장 공포증을 가진 개인들은 표준 인터뷰 스케줄에 따른 치료자에 의해서 재 평가되었을 때 대부분이 광장 공포증이 아닌 특수 공포증을 가진 것으로 밝혀졌다. 진행 코스 공황 장애 역사가 없는 광장 공포증의 코스에 대해서는 알려진 것이 거의 없다. 일화적 증거는 어떤 사람의 경우에는 수년 동안 지속해서 상당한 생활상의 손상을 초래하는 것으로 알려져 있다. 구분 되는 진단 공황 장애의 역사가 없는 광장 공포증은 광장 공포증을 가진 공황 장애와는 구분이 된다. 재발하는 예기치 못한 공황 공격들의 역사가 없다는 것에 의해서 구분이 된다. 공황 장애 역사가 없는 광장 공포증에서 회피는 예기치 못한 갑작스러운 공황과 같은 증세들 때문에 모욕감 혹은 무능력감에서 오는 두려움으로 결과 한다. 광장 공포증을 가진 공황 공격에서 충분한 공황 공격의 두려움으로부터 오는 것이 아니다. 광장 공포증을 가진 공황 장애의 진단은 다음과 같은 사례들 안에서는 적당하다. 그 사례들 안에서는 공황 공격들이 소강 상태로 들어간다, 그러나 광장 공포증이 계속해서 경험되어진다. 회피에 대한 다른 이유들은 공황 장애 역사가 없는 광장 공포증로부터 구분이 된다. 대인공포증에서는 개인은 대인관계의 상황이나 혹은 수행을 피한다. 그 안에서 그들은 그들이 모욕을 당하거나 겸연쩍음을 당하는 방법으로 행동할 것이라고 두려워 한다. 특수 공포증에서는 그 개인은 특수한 두려움의 대상 혹은 두려움의 상황을 피한다. 심한 우울증에서는 그개인은 무관심, 에너지 상실, 그리고 즐거움이 없는 것 때문에 집을 떠나기를 피할 수 있다. 박헤적 두려움들(망상 장애에서처럼)과 오염의 두려움들(강박 사고-강박 행동 장애에서처럼)은 확대된 회피로 연결되어질 수 있다. 분리 불안 장애에서는 어린이들은 가까운 친척이나 혹은 집으로부터 그들을 떼어놓은 상황들을 피한다. 어떤 일반적인 메디칼 조건들을 가진 개인들은 무능력한 것에 대해서 현실적인 관심들 때문에 상황들을 피할 수도 있다(예를 들어서 일시적인 국소성 빈혈 공격들을 가진 한 개인 안에서 현기증 혹은 겸연쩍음을 느끼는 것(예를 들어서 국소성 소장염을 가진 한 개인 한데서 설사). 공황 공격의 역사가 없는 광장 공포증의 진단은 만약에 회피 혹은 두려움이 분명히 일반 메디칼 조건으로 항상 연결되는 과도함이 분명한 경우에만 주어져야 한다. 공황 장애 역사가 없는 광장 공포증의 진단 기준A. 광장 공포증의 존재가 공황과 같은 증세들 즉 현기증, 어지러움과 같은 증세 개발의 두려움과 관계되어 있다. B. 이 기준은 공황 장애에는 해당되지 않는다. C. 이 혼란은 약물 남용, 의약품이나 일반적인 메디칼 존재와 같은 직접적인 생리적 영향 때문에 오는 것은 아니다. D. 일반 메디칼 조건과 관계 있는 것이 존재한다면 기준 A에서 기술한 두려움은 그 조건과 연결되어진 것보다 눈에 띄게 과도한 것이 분명하다 휴대폰: 010-4512-1275 jongmankim@hanmail.net
광장 공포증(Agoraphobia)
광장 공포증은 수년간 상대적으로 애매하게 지내다가 특수 공포증에 이어 두 번째로 대중의 눈에서 가장 넓게 인식 되어진 불안장애가 되었다. 1970년 대 후반과 1980년대 동안에 넓게 대중화 되었을 때까지는 많은 사람들은 집을 떠날 수 없는 한 사람의 이상한 아주머니로 기억되어졌다. 이 아주머니는 가족 재 결합 모임이 어려웠다. 교회의 방문도 어려웠다. 쇼핑 센터에 가려고 시내로 여행도 할 수 없었다. 자동차를 타고 멀리 여행을 갈 수가 없다. 이 이상한 아주머니처럼 널리 알려지게 된 것은 광장 공포증은 안전한 장소를 떠나기를 두려워하는 사람으로 군중들이 모인 장소에 갈수 없는 사람이라는 점이다. 수 많은 사람들이 이 조건으로부터 고통을 받고 있었다. 이것은 오리지널 웨스트팔(Westphal, 1871)이 광장 공포증(agoraphobia)이라는 혹은 시장 공포증(fear of marketplace)라는 신조어를 만들어낸 제시와 일치 했다(Barlow, 1988).
광장 공포증의 견해는 군중 속으로 들어가는 것의 두려움으로 보는 모델에는 적합하지 않다. 광장 공포증의 핵심이 공황으로 각광을 비추고 있다. 사실은 이 시점에서 유용한 모델과 증거의 근거로 해서 광장 공포증이라는 용어는 어떤 점에서는 잘못 된 것으로 보인다. 1870년 대에 웨스트팔(Westphal)의 1년 전에 베네틱(Benedict)이 분명히 똑 같은 조건에 대해서 또 다른 이름을 제시를 했다. 독일어로 platzschwindell이라는 용어는 공공의 대중적인 장소에서 실신, 졸도를 지칭하고 있다. 이것이 한층 더 정확한 개념으로 보인다. 그리고 공황과 연결된 내면의 신체적 감각들을 피하려고 하는 시도임을 알고 있다. 더구나 실신, 졸도는 공황의 일차적인 증세들 중에 하나이다. 수년이 지나가면서 다른 치료사들이 공황 장애와 광장 공포증의 핵심적인 사실을 포착하기 위해서 대안적인 이름을 제시를 하고 있다. 로스(Roth, 1959)는 광장 공포증을 “공포증적인 불안-내가 아닌 것으로 느끼는 증후군”-phobic anxiety –depersonalization syndrome)으로 지칭을 했다. 어떤 사례에서 이들 치료사들이 커뮤니케이션을 하고 있는 것은 공황을 가진 광장 공포증 안에서 핵심 문제는 공황 증세들의 두려움이다. 여기에서 잘 알려진 그리고 광장 공포증을 두려움의 두려움으로(fear of fear) 수용을 했다. 그리스어의 전통을 지키면서 또 다른 이름은 공황 공포증(panicphobia)(Ley, 1985)일 수도 있다. 공황장애에서 기술되어진 것처럼 그리스의 신 펜(Pan)이 덤불 속에서 갑자기 뛰어나와서 사람들을 놀라게해서 죽게 만든다는 그의 습관이 공황(panic)이라는 용어의 기원이 되었다. 광장 공포증적인 회피가 기본적으로는 공황의 두려움에 대한 한 개의 복잡함이라는 인식의 증가는 강한 증거들이 이것을 지원을 해 주고 있다.
연결된 문제들
우울증은 종종 광장 공포증과 연결되어 있어서 광장 공포증을 우울증으로 분류를 하려고 시도를 했다. 광장 공포증을 가진 개인들은 대다수가 온건한 혹은 심한 우울증 환자들이었다. 우울증은 빈번하게 버림받음의 초반기 감각의 일부이다. 무기력함과 압도적인 감각이 되어서 그 사람은 이미 공황 공격이 시작되거나 일어났을 때 이미 우울증을 앓고 있었다. 공황 공격이 한번 시작되고 그리고 도망, 회피 행동이 설립이 되면 비록 외부적인 위기가 해결되었다고 해도 우울증은 아직도 존재 한다. 지금은 광장 공포증적인 증세들의 결과로 남아 있다. 공황과 연결된 불쾌감은 증가된 우울증과 관계 있다. 뿐만 아니라 회피는 강력하게 높은 수준의 우울증과 관계 한다. 예를 들어서 식품점에 쇼핑을 가는 것과 같은 가장 일상적인 과업에 직면을 할 때 그러한 일상의 일에 기능 부진이 되는 것은 자신감에 파괴적이 된다. 더구나 광장 공포증에서 오는 제한들이 대인관계 접촉, 취업에 흥미 그리고 전문직에서 승진 등을 막아 버린다. 광장 공포증은 만성 불안의 높은 수준에 의해서 특징이 된다. 많은 연구 보고서들은 항상 광장 공포증을 가진 개인들의 만성적인 불안을 보고를 하고 있다.그들의 긴장은 의심할 것도 없이 공황 공격들을 개발하는 그들의 성향을 증가 시킨다.
그들은 종종 어떤 신체적인 증세가 임박한 치명적인 질병의 신호라고 재난화 한다. 만약에 그들이 의사의 사무실이나 치료사의 치료실에 도착을 하면 혹은 응급실에 도착을 하게 되면 그들이 그들의 건강에 대해서 재 확신을 찾지만 그들은 일반적으로 메디칼 치료를 수용하기 싫어한다. 약물 처방을 위협하는 부작용들의 원인이 되거나 혹은 그들로 하여금 컨트롤 상실을 하지 못하게 막는다고 테러화 한다. 마지막으로 광장 공포증의 대다수를 위한 한 개의 의미 깊은 문제는 대인관계의 불안이다. 일반적으로 다른 사람의 부정적인 평가를 두려워 하는 것과 관계가 있다. 대인관계는 이들 환자들에게 쉽게 고통을 받는다. 그리고 다른 사람의 분노의 표적에 크게 혼란해 버린다. 결과적으로 그들은 특별이 친절한 관계에서 종종 자기 주장이 없어지고 그리고 그들로 하여금 조작을 당하게 허용해주거나 혹은 왕따를 당하게 혹은 위협을 당하게 허용해준다. 이들 성향들은 광장 공포증이 다른 사람들에 의해서 악화되는 계기가 된다. 그 안에서 이 장애와 연결된 의존의 증거가 그들로 하여금 의미 깊은 다른 사람들이 공격적이 되는 것을 두려워 하는 원인이 되게 한다. 더 붙여서 연결된 자신감의 상실은 대인 관계 상황 안에서 그들의 부적당함의 감각을 증가 시킨다. 그리고 그들의 불안이 다른 사람에 의해서 알 게 되어질 것이라는 그들의 두려움이 그들로 하여금 만족을 주는 대인관계 접촉을 피하도록 하는 원인이 된다.
광장 공포증의 치료
광장 공포증은 고도로 만성적인 불안한 사람들이라고 노트되어진다. 이 높은 일상의 긴장이 광장 공포증을 가진 개인들의 긴장을 높은 수준으로 유지하게 해서 그것으로부터 불안이 쉽게 공황으로 확대될 수 있다. 갑작스러운 시끄러운 소리 하나가 방아쇠를 충분히 당길 수 있다. 한번 환자들은 한층 더 움직일 수 있게 되고 그리고 공황의 상황에 들어가는 것을 예견하는데 덜 불안하게 되면 그들은 그들의 주의 관심을 이 만성적인 긴장을 완화 시키는 쪽으로 치료에 주의 관심을 돌릴 수 있다. 불안 관리 훈련은 공황 공격들의 빈도수를 감소 시키는데, 뿐만 아니라 불안의 무드의 심각성의 빈도수를 감소시키는데 이들 환자들에게 효과가 있는 것이 증명 되었다(Jannoun et al, 1982). 광장 공포증을 치료를 하기 위해서는 광장 공포증 증세 하나만을 생각해서는 안된다.오히려 문제들 사이에 관계의 거미줄을 바라보는 것이 중요하다. 그리고 불안에 먹혀 들어가는 것들을 그리고 다른 공포증 증세들을 치료를 하는 것이 중요하다. 심하게 대인 공포증을 가진 개인들은 그룹을 이용할 수가 없다. 그룹 치료는 오히려 증세를 악화 시킨다. 그러한 세트에서는 그들을 더욱 더 예민하게 만들기 때문이다. 어린 시절에 집에 갇힌 환자들은 그들이 그룹에 들어갈 준비가 되기 전에 대인관계가 되지 않았기 때문에 강도 높은 개인 치료가 필요하다.
대부분의 광장 공포증 환자들이 우울증을 가지고 있고 그리고 그들의 우울증이 치료를 떠나게 하기 때문에 그 우울증이 먼저 다루어져야 할 것인지를 판단을 해야 한다. 마지막으로 문제는 약물 남용이다. 광장 공포증 때문에 치료를 받으러 오는 환자들 중에 20명 중에 약 1명 정도는 현재의 알콜 남용 문제가 심각하다. 소수는 다른 약물에 중독되어 있다. 예를 들어서 사소한 신경 안정제의 과다 복용이다. 대부분의 심리 치료사들의 보고에 의하면 노출 치료는 약물 남용이 계속되는한 효과가 없다고 보고 되고 있다. 고로 이들 환자들로 하여금 약물 남용을 먼저 치료를 하도록 해야 한다.
광장 공포증의 치료에 핵심은 비보 노출(vivo exposure)이다. 노출은 접근 행동을 증가 시키도록 치료 작업을 한다. 뿐만 아니라 주관적인 불안, 공황 공격을 감소 시킨다. 불안은 최대 지점까지 올라가게 한다.그리고 그 다음에 감소하게 한다. 만약에 그 사람이 감소가 일어날 때까지 공황적 상황의 노출에 머물 게 되면 계속해서 그 불안 반응 행동은 점점 약해진다. 그리고 점점 짧아진다. 그 때가서 그 두려움은 크게 극복이 된다. 환자들은 만약에 그들이 도망을 가지 않고 습관화될 때까지 머물러 있어도 그들의 두려워하는 재난들이 일어나지 않는다는 것을 확신하게 되어야 한다. 노출 안에서 광장 공포증 환자들의 조직적인 감각 박탈이 대신하게 된다.
노출은 수 많은 다른 방향으로 실행이 되어진다. 한 개의 홍수 접근에서는 그 환자가 고도로 불안을 도발하는 상황들에 처음부터 밀어 넣는다. 세이핑(shaping)은 매번 불안이 일어날 때마다 그 환자는 다시 치료를 받는다. 그리고 그 다음에 그 상황에 다시 들어간다.그리고 한 개의 점진적인 접근은 거친 위계가 사용되어진다. 그리고 그 환자는 도발되는 불안의 상황들 안에 들어가서 남아 있기를 장려되어진다. 그리고 가능한 한 어려운 과업들을 증가 시킨다. 모든 세 개의 접근들은 여러 번의 시도된 연구에서 효과가 있었다(Emmedkamp, 1982).
첫 번째 노출은 길고 지속적이어야 할 필요성이 있다. 전형적으로 노출 치료 회기는 1.5시간에서 2시간 동안 지속이 된다. 만약에 짧은 시간이 사용되어져야 한다면 그 다음에 그 위계는 한층 더 미세한 점진적인 접근이 되어야 한다. 고로 높은 수준의 불안이 생산되어지지 않도록 한다. 매일 같이 집중적인 연습이 매주 간의 띄엄 띄엄 하는 연습보다 효과적이다. 치료 회기는 가능한 빈번하게 스케줄화 되어져야 한다. 만약에 치료 회기가 1주일에 1번의 1회기가 되면 진전을 만들기가 어렵다. 유사한 상황들 안에서 많은 노력들에 대한 수행, 공연에 대한 피드백은 중요하다. 환자들이 더욱 더 성공적인 시도를 할 수 있을 때 이 정보는 진전을 강화시키는데 반복된 복사로써 반복해서 사용할 수 있게 된다. 그리고 그 환자로 하여금 명확하게 노출의 유익한 효과를 볼 수 있게 만들어야 한다. 과업들을 한층 더 관리 할 수 있게 만드는데 그리고 마스트를 촉진 시키게 만들어야한다. 환자의 저항을 줄인다.
이들 치료사들의 행동들은 특별히 어려운 과업들을 쪼개서 스몰 스텝으로 쪼개는 것이 포함되어져야 한다. 방어적 자세들 예를 들어서 꽁꽁 얼어붙어 버리는 것을 깨 부수어야 한다. 그리고 도망가려는 시도들에서 그 환자를 동반하는 방어 기재를 깨 부수어야 한다. 그들이 그 상황을 마스트를 했다는 환자들의 감각은 (그들이 그것을 했다는 것 뿐만 아니라) 다시 그 과업을 하려고 노력을 하는 것은 그들의 좋아함과 강력하게 관계되어있다. 그리고 그 공포증을 극복하기 위해서 사람의 능력에 자신감을 세운다.
환자들은 혼자서 연습을 하기 시작을 해야 한다. 치료는 집에서도 할 수 있고 혹은 치료실에서도 할 수 있다. 그 배우자로 하여금 그 광장 공포증 증세들을 한층 더 이해하게 하고 그리고 한층 더 감정 지원을 하도록 도와 주도록 하는 것은 도움이 된다. 그럼에도 불구하고 그 배우자를 노출에 공동 치료사로써 사용하는 것은 주의 깊게 고려되어져야 한다. 그 치료사는 그 환자가 치료사에게 의존을 하도록 하는데 부주의하게 강화를 주어서는 안 된다.
어떤 상황들 안에서 비보 노출(vivo exposure)치료 프로그램을 시행을 하는데 어려움이 있을 수 있다. 왜냐하면 그것이 표적 행동을 실행할 가능성이 적기 때문이다(집으로부터 장거리 여행), 너무 바싸서 할 수가 없다(비행기 여행), 혹은 정확한 조건들이 의지대로 조정을 하기가 어렵다(러시 아워에서, 눈 폭풍 속에서 운전을 하는 것), 이 시점에서 최소한의 노출이 고용되어질 수 있다. 비보 노출(vivo exposure)을 위해서 매개 변수들이 따라 온다. 만약에 그 환자가 분명하게 생산을 할 수 있다면 그리고 상상으로써 불안 반응을 경험을 할 수 있다면 말이다. 이미지적인 노출(imagine exposure)이 비보 노출(vivo exposure)과 비교를 했을 때 얼머나 효과가 있는가? 에 대해서 논문에서 의견들이 일치 되는 것은 아니다(Emmedkamp, 1982). 비보 노출(vivo exposure)에 치료 효과는 한층 더 일치되고 모순되지 않는다. 참으로 이미지 노출은 비보 노출에서 자아-주도를 강력하게 함으로써 간접적인 유형으로 치료 작업을 할 수 있다. 거기에는 부가적인 이점도 있다. 비보(vivo exposure) 치료에서는 이미지 속에서 상상 안에서 환자들을 훈련을 시킬 필요성이 없다.
그 광장 공포증 환자가 의미 깊은 다른 사람들과 관계에서 느낌들과 욕구들을 표현을 하고 인정을 하는데 어려움들이 있다. 커뮤니케이션 훈련은 중요하다. 그리고 치료 작업의 대부분은 그 사람으로 하여금 그 혹은 그녀가 원하는 것을 혹은 느끼는 것을 분류 하도록 도와주는데 있다. 그리고 그 혹은 그녀가 이들 느낌들을 가질 자격이 있음을 알 게 한다. 다른 사람들의 반응행동들에 그 광장 공포증 환자의 극단적인 예민함 때문에 분노와 감정 철회에 감각 박탈이 요구되어질 수 있다. 커플 치료 혹은 가족 치료 회기들이 광장 공포증 치료 안에서 항상 바람직하다. 만약에 그 광장 공포증 환자를 어떻게 감정 지원을 하느냐에 대한 정보는 의미 깊은 사람들에게 제공되어져야 한다. 그러나 흔히 치료 작업은 단순한 정보를 넘어갈 필요가 있다. 가장 중요한 것은 광장 공포증 환자가 혼자 있다는 그리고 갇혀 있다는 감각이다. 개인화를 허용해주는 감정 지원적인 관계를 개발을 하는데 그 커플 혹은 그 가족들의 지원이 핵심적인 치료 과업이다.
DSM-Ⅳ에서 광장 공포증
광장 공포증을 동반하는 공황 공격의 맥락에서 광장 공포증이 일어나고 공황 공격의 역사가 없는 광장 공포증의 맥락에서 광장 공포증이 발생하기 때문에 광장 공포증에 대한 기준을 DSM-Ⅳ에서는 따로 구분화 시켜 놓았다. 광장 공포증의 필수적 특징은 탈출하기 어려운 상황이나 장소에서 일어나는 불안이다. 탈출할 수 없는 상황이나 장소에서 공황 공격이 일어난다. 공황 공격과 같은 증세가 일어난다 즉 갑자기 현기증 공격으로 두려움이 생기거나 갑작스런 설사 공격을 두려워하게 된다. 혼자 집 안에 있거나 혼자서 집밖에 나온 경우와 같은 다양한 상황을 불안 때문에 피할려고 한다.자동차, 버스, 기행기 여행, 사람들이 많은 군중 속에 있다든지, 다리 위에 있거나,엘리베이트 속에 혼자서 있는 것과 같은 상황을 불안 때문에 피하려고 한다. 어떤 개인들은 두려운 상황에 자신을 노출 시킬 수 있다, 그러나 죽음과 같은 고통스러운 경험을 참아내야 한다. 때때로 동료들과 함께 두려운 상황에 직면할 수는 있다. 어떤 상황에 회피는 그 개인의 책임을 수행하거나 일을 하거나 여행을 하는 것과 같은 능력에 손상을 초래시킨다. 불안 회피나 공포적 회피는 다른 정신장애 때문에 생기는 것은 아니다. 광장 공포증과 대인 공포증, 특수 공포증, 분리 불안을 구분해서 진단하는 것은 어렵다. 왜냐하면 그 조건이 특수한 상황과 관련되어있기 때문이다.
광장 공포증의 기준
A. 탈출하기 어려운 장소나 상황에 있을 때 오는 불안 혹은 예기치 못한 이벤트나 상황에 도움을 줄 사람이 없다는 불안이 공황 공격이나 공황 공격에서 오는 증세를 유발한다. 광장 공포증적 두려움을 유발하는 상황은 전형적으로 집밖에 혼자 있거나, 군중 속에 혼자 있다거나, 다리위에 혼자 있다거나 버스, 기차, 자동차로 혼자서 여행을 하는 것과 같은 상황에서 발생한다.
한 개나 특수한 몇 개의 상황에서 일어나면 특수 공포증으로 진단한다. 회피가 어떤 대인관계 상황에 국한 되면 대인공포증으로 진단된다.
B. 상황을 피하거나 여행이 제한되거나 혹은 여행을 한다고 해도 동료들을 동반해야 하거나 공황 같은 증세나 공황 공격에 대한 불안과 고통스러운 느낌을 감내해야 한다.
C. 불안 회피 혹은 공포증적 회피는 다른 정신 장애 때문에 고려되어서는 안 된다. 예를 들어서 대인 공포증(예를 들어서 회피가 겸연쩍음의 두려움 때문에 대인관게 상황들에 제한된다), 특수 공포증(예를 들어서 회피가 엘리베이터와 같은 한 개의 단일 상황에 제한된다), 강박 사고-강박 행동 장애(예를 들어서 오염에 대한 강박 사고를 가진 사람으로써 어떤 사람에게 더러움 때문에 회피) 외상 후 스트레스 장애(에를 들어서 심각한 스트레스를 가진 것과 연결된 자극을 회피) 혹은 분리 불안 장애(예를 들어서 집을 떠나는 것을 피하거나 혹은 친척들을 떠나는 것을 피한다).
공황 장애의 역사가 없는 광장 공포증
광장 공포증의 진단적 특징
공황 장애의 역사가 없는 광장 공포증의 특징은 두려움의 초점이 완전한 공황 공격 보다도 오히려 제한된 증세 공격 혹은 극단적으로 미안해서 어쩔줄 모르게 만드는 즉 겸연쩍게 만드는 공황과 같은 증세 혹은 공황 공격을 다룰 수 있는 능력이 없는 것에 맞추어진다는 것을 제외하면 광장 공포증을 가진 공황 장애와 유사하다. 이 장애를 가진 개인은 광장 공포증을 가지고 있다. 이 공황 장애와 같은 증세 속에는 공황 공격에 해당되는 13개의 증세들 중에 일부가 포함되거나 혹은 또 다른 증세들은 소변을 컨트롤할 수 없는 것에서 오는 겸연쩍음 등이 포함될 수도 있다. 예를 들어서 개인은 현기증이나 어지러움 때문에 땅에 주저 앉아 절망적으로 남아있는 것 때문에 집을 떠나기를 두려워할 수도 있다. 이 진단에 해당되려면 공황 장애에 대한 충분한 기준이 만족되어선은 안 된다. 증세는 일반 메디칼 조건이나 약물 남용과 같은 약물 때문에 생리적으로 오는 것이 아니다. 연관되는 일반적 메디칼 조건이 있는 경우에는 현기증과 같은 증세의 개발에 의해서 미안해서 어쩔줄 모르게 될지 모른다는 두려움이 연관된 조건 보다 분명히 과도해야 한다.
특수한 문화와 성별 특징
어떤 문화와 인종에서는 공공 생활에 여성의 참가를 제한한다. 이것은 광장 공포증과는 구분되어야 한다. 광장 공포증은 남자들보다 여성들에게 많다.
우세
치료 세트에서 보면 광장 공포증을 가진 개인의 95% 이상이 공황 장애를 가지고 있다. 대조적으로 공황 장애 역사가 없는 광장 공포증은 인구 통계적으로 보면 광장 공포증을 가진 공황 장애보다 한층 더 높은 것으로 보고되고 있다. 그러나 심리 검사에서 나타나는 수치는 인구 통계의 연구 보고가 과장되었음이 분명하다. 공황 장애 역사가 없는 광장 공포증을 가진 개인들은 표준 인터뷰 스케줄에 따른 치료자에 의해서 재 평가되었을 때 대부분이 광장 공포증이 아닌 특수 공포증을 가진 것으로 밝혀졌다.
진행 코스
공황 장애 역사가 없는 광장 공포증의 코스에 대해서는 알려진 것이 거의 없다. 일화적 증거는 어떤 사람의 경우에는 수년 동안 지속해서 상당한 생활상의 손상을 초래하는 것으로 알려져 있다.
구분 되는 진단
공황 장애의 역사가 없는 광장 공포증은 광장 공포증을 가진 공황 장애와는 구분이 된다. 재발하는 예기치 못한 공황 공격들의 역사가 없다는 것에 의해서 구분이 된다. 공황 장애 역사가 없는 광장 공포증에서 회피는 예기치 못한 갑작스러운 공황과 같은 증세들 때문에 모욕감 혹은 무능력감에서 오는 두려움으로 결과 한다. 광장 공포증을 가진 공황 공격에서 충분한 공황 공격의 두려움으로부터 오는 것이 아니다. 광장 공포증을 가진 공황 장애의 진단은 다음과 같은 사례들 안에서는 적당하다. 그 사례들 안에서는 공황 공격들이 소강 상태로 들어간다, 그러나 광장 공포증이 계속해서 경험되어진다.
회피에 대한 다른 이유들은 공황 장애 역사가 없는 광장 공포증로부터 구분이 된다. 대인공포증에서는 개인은 대인관계의 상황이나 혹은 수행을 피한다. 그 안에서 그들은 그들이 모욕을 당하거나 겸연쩍음을 당하는 방법으로 행동할 것이라고 두려워 한다. 특수 공포증에서는 그 개인은 특수한 두려움의 대상 혹은 두려움의 상황을 피한다. 심한 우울증에서는 그개인은 무관심, 에너지 상실, 그리고 즐거움이 없는 것 때문에 집을 떠나기를 피할 수 있다. 박헤적 두려움들(망상 장애에서처럼)과 오염의 두려움들(강박 사고-강박 행동 장애에서처럼)은 확대된 회피로 연결되어질 수 있다. 분리 불안 장애에서는 어린이들은 가까운 친척이나 혹은 집으로부터 그들을 떼어놓은 상황들을 피한다.
어떤 일반적인 메디칼 조건들을 가진 개인들은 무능력한 것에 대해서 현실적인 관심들 때문에 상황들을 피할 수도 있다(예를 들어서 일시적인 국소성 빈혈 공격들을 가진 한 개인 안에서 현기증 혹은 겸연쩍음을 느끼는 것(예를 들어서 국소성 소장염을 가진 한 개인 한데서 설사). 공황 공격의 역사가 없는 광장 공포증의 진단은 만약에 회피 혹은 두려움이 분명히 일반 메디칼 조건으로 항상 연결되는 과도함이 분명한 경우에만 주어져야 한다.
공황 장애 역사가 없는 광장 공포증의 진단 기준
A. 광장 공포증의 존재가 공황과 같은 증세들 즉 현기증, 어지러움과 같은 증세 개발의 두려움과 관계되어 있다.
B. 이 기준은 공황 장애에는 해당되지 않는다.
C. 이 혼란은 약물 남용, 의약품이나 일반적인 메디칼 존재와 같은 직접적인 생리적 영향 때문에 오는 것은 아니다.
D. 일반 메디칼 조건과 관계 있는 것이 존재한다면 기준 A에서 기술한 두려움은 그 조건과 연결되어진 것보다 눈에 띄게 과도한 것이 분명하다
휴대폰: 010-4512-1275
jongmankim@hanmail.net