공포증 치료에 좀더 전문적으로 알고 싶어 하는 사람들을 위해서 좀서 학술적으로 상세하게 기술을 하고자 한다. 아래의 글은 공포증 치료 안내서(Handbook of phobia therapy(1989))에서 탬플 의과 대학교 공포증 치료 센터 소장인 다이아나 챔플(Dianne Chambless) 박사의 공포증의 역사 부분을 요약해서 인용한 것이다.

프로이드(Freud)의 접근

 프로이드 학파들(Freudian theory)의 이론은 정신병리를 위한 우리의 이해에 역사적인 기초를 제공을 했다. 불안 장애들을 이해를 위한 새로운 평가를 위한 출발점을 만들었다. 히스테리아 연구(studies on hysteria)(Freud & Breuer, 1895)에서 프로이드(Freud)는 각 증세들의 발달에서 예를 들어서 히스테리칼 마비 그리고 공포증에서 억압된 상처들의 기억들의 역할들을 기술을 했다. 이후에 불안과 증세 형성의 그의 이론의 수정들 안에서 그는 실제 상처들뿐만 아니라 무의식적인 상상들이 병의 원인이 된다고 결정을 내렸다.

 그의 치료 기법은 그 환자로 하여금 이들 경험들과 상상들에 연결된 무의식적인 갈등들을 이해를 하는 것이다. 의식적인 인식을 통해서 증세들을 완화 시킨다. 그리고 무의식적인 비합리적인 요소들을 해결한다. 그러나 프로이드(Freud)의 목적은 곧 증세들로부터 증세들이 어떻게 형성이 되고 그리고 정신병리학의 일반 이론으로 정교화를 이해하는 쪽으로 개발이 되어졌다.

 그의 리틀 한스(Little Hans)의 연구는 공포증의 정신분석학적 이해와 치료를 위해서 한 개의 모델로써 아직도 봉사를 하고 있다. 리틀 한스(Little Hans)은 말들을 두려워하는 공포증을 가지고 있었다. 그리고 그는 말들과 마차들이 있는 길거리를 나가기를 거부했다. 프로이드(Freud)는 한스(Hans)의 공포증이 오디팔 갈등의 관점에서 이해를 했다. 오디팔 갈들이 부인(denial)의 방어들과 방향이 바뀜 그리고 투사의 방어들의 활동을 시켰다고 이해를 했다. 이 사례에서 무의식적인 갈등의 이해와 그들의 해결이 그 증세의 사라짐으로 연결 되었다.

 비록 초반기 정신분석의 논문이 공포증의 발달에서 오디팔 갈등들을 강조를 하고 있지만 한층 더 최근에 강조는 병적인 원인으로써 분리 불안으로 대체 되었다. 예를 들어서 프란시스(Frances)와 단(Dunn)(1975)은 광장 공포증을 애착-자치심의 갈등으로 말을 하고 있다. 그리고 이 장애를 대상관계 이론의 입장에서 이해를 하면서 동시에 유아기 섹스의 의미를 최소화 하고 있다.

 프로이드(Freud)는 관계된 내면 심리적인 갈등들의 이해가 없이는 증세 제거를 장려하지 않는다. 왜냐하면 증세 대체의 위협 때문이다. 이론적으로 그 증세들은 심리적 갈등의 한 개의 표현으로써 한 개의 목적으로 봉사를 한다. 그리고 예를 들어서 그것은 심리적인 균형을 유지를 하는데 일부에서 작동을 한다. 만약에 불합리하게 제거를 하면 그것은 덜 적응적인 증세로써 대체 되어질 수 있다. 더욱 더 나아가서 정신분석적인 이론이 개발되어지면서 증세들과 불안들은 그 환자로 하여금 치료 쪽으로 동기화 하는 것으로 보인다. 무의식적인 문제들이 더욱 더 탐색을 요구하는 영역들을 발견을 하는 쪽으로 암시를 하고 있다. 프로이드(Freud)은 다음과 같은 말을 하는 것을 좋아했다. “더 좋은 것은 항상 그 좋은 것의 적이다.” 좋아지면 더 좋아지는 것을 하지 않는다(Freud, 1937). 이것이 의미하는 것은 너무 일찍 고통스런 증세들을 제거하면 환자로 하여금 더욱 더 확대된 해결책이 얻어지기 전에 그 환자는 치료를 떠나게 만든다. 분석적인 자세가 추천을 하는 것은 그 환자의 마음의 작동을 이해를 하는 것은 치료의 목적이 되어야 한다. 더구나 유익한 변화는 한 개의 바람직하지만 그 과정의 2차적인 결과가 되어야 한다. 증세 변화를 한 개의 부산물로써 이해를 얻으려고 노력을 하는 한 개의 분석적인 예를 든다는 것은 불가능하다. 그리고 동시에 증세의 급격한 수정을 치료 목적으로 삼아야 한다는 것은 받아들이기 불가능하다. 더욱 더 나아가서 공포증이 갈등들의 심층에 근거하고 있다는 그 정신분석적인 견해들을 더구나 공포증적 상황의 치료는 한 개의 상징적인 회피이다. 그리고 갈등적인 충동들의 소망 성취이다 라는 그 정신분석적인 견해는 그 치료사로 하여금 그 환자의 의식적인 고통의 경험을 외면하는 것으로 느껴진다.

 경험적인 수준에서 공포증은 그들의 회피를 그 공포증적 상황들 안에서 경험이 되는 테러적인 느낌으로 이해를 해야 한다. 그가 길거리를 나가기를 거부를 하는 그 공포증 환자의 주장은 비행기를 타기를 거부 혹은 식당에서 식사를 거부 등은 그가 이들 상황들이 공황의 원인이 될 것이라는 두려움 때문이다. 그는 깨달음을 얻는데 흥미가 없다. 그는 단순히 불구를 만드는 불안을 제거하기를 원하는 것이다. 여기에서 행동적인 치료 접근이 등장하게 된다.

행동적인 치료의 접근

 완전히 다른 관점으로부터 그 행동주의자들의 공포증 증세 형성의 설명은 조건화된 학습의 이론에 그거를 두고 있다. 그 학습 이론가들은 정신병리의 병적인 모델을 공격을 했다. 심리적 고통 혹은 증세 형성은 신체적 고통과 그리고 전염, 염증, 혹은 부상의 밑에 있는 원인들 사이에 관계에 병행이 되는 심리적인 구조 안에서 한 개의 심층에 있는 역동적인 원인을 암시하는 것으로써 생각할 필요가 없다. 행동주의자들은 특별히 공포증 들에 흥미가 있었다. 왜냐하면 공포증은 시험적으로 유도할 수 있었다. 그리고 그 다음에 성공적으로 치료되어질 수 있다(Waston & Ravner, 1920, Jones, 1924). 고로 실험의 정신병리의 한 개의 완벽한 모델로써 봉사하고 있다.

 울프(Wolpe, 1958)의 감각 박탈은 공포증들의 심리치료에서 넓게 수용을 얻을 수 있는 학습 모델에 근거를 둔 첫 치료였다. 그 이론의 핵심은 쌍방 억제(reciprocal inhibitor)이다. “만약에 불안에 한 개의 반응적인 적대 감정적인 것이 불안을 도발하는 자극의 존재 하에서 일어나게 만들어질 수 있다면 --- 이들 자극들과 그 불안 반응들 사이에 그 결속은 약하게 될 것이다”(Wolpe, 1958). 감각 박탈 역시 반 조건화 혹은 조건화 박탈이라고 부르는 것은 조건 학습으로부터 오는 것이다.

 파브로브(Pavlov, 1927)의 조건화 학습 모델은 다음과 같은 것으로 기억되어질 것이다. 그 개는 음식이 주어지고 침이 나왔다. 그 벨 소리는 그 음이 주어지기 전에 몇 분 안에 제시되어진다. 그리고 그 개는 그 벨 소리에 침을 흘리는 것으로 조건화가 되어진다. 공포증에 그 고전적 조건 학습 모델의 응용은 다음과 같이 움직이다. 한 개의 공황 공격이 일어난다. 한 개의 시행 착오 학습의 근거에서 그 사람은 그 엘리베이터 안에 있을 때 한 개의 두려움 반응을 가지도록 조건화가 되었다. 이 반응의 쌍방 억제는 한 개의 경쟁적인 반응으로 짝을 이루는 것을 의미한다. 예를 들어서 그 두려움의 반응이 탈 조건화가 될 때까지 반복해서 그 엘리베이터와 함께 긴장이 완화 된다.

 치료에서 이것은 제이곱슨(Jacobson, 1938) 기법을 통해서 그 환자를 점진적으로 긴장을 하고 그리고 근육을 이완을 시키는 그룹의 긴장 이완을 시킴으로써 얻어질 수 있다. 그 환자가 충분히 긴장이 이완이 되었을 때 두려운 상황의 한 개의 위계적인 이미지들은 구두어로 제시되어진다. 예를 들어서 한 개의 엘리베이터 공포증을 상상을 하라고 이야기를 듣는다. 성공적으로 간단하게 엘리베이터를 탔다가 그 엘리베이터를 내린다. 그 다음에 문을 열어놓은 엘리베이터 안에 서 있는다.

 그 위계의 꼭대기에는 한 개의 작은 혼잡한 엘리베이터 안에 갇혀 있는 것을 이미지화 하는 것이다. 그 환자가 충분히 긴장이 이완이 될 수 있을 때 동시에 각 두려워하는 이벤트들을 심사숙고 할 동안에 그 위계의 다음 단계는 제시가 되어진다. 있을 수 있는 최대의 효과를 위해서 이 위계는 그 다음에 그 상황 안에서 그 자체로 반복되어진다(비보(vivo 로써).

현대적인 심리 생물학적인 접근

 공황 공격들은 한 개의 측정을 할 수 있는 심리 생리적인 이벤트마다 불안장애의 치료의 현대의 역사는 확고하게 심리 생리적인 연구에 바탕을 두고 있다. 그리고 심리적인 약물의 사용 즉 항 정신정적인 약물의 사용에 근거를 두고 있다. 크레인(Klein & Fink, 1962)은 그의 논문 “삼환족 할 우울증 약물인 이미플라민(imipramine)(상품 이름 Tofranil)의 효과적인 사용”에 그의 논문에서 불안장애들의 심리약물적인 치료 안에서 첫 핵심 돌파구를 제시를 했다. 처음에 이 발견이 대답보다도 더 많은 질문을 불러 일으켰다. 왜 불안을 도와주는가? 불안과 우울증이 이론적으로는 분명히 구분된 감정들이다. 그들이 기능적으로 똑 같은가? 공통된 근거는 무엇인가? 행동의 장소와 그리고 행동의 유형이 무엇인가?  이 질문들에 일부는 지금 대답이 되고 있다.

분리 불안

 초반기 심사숙고에서(Klein & Fink, 1962) 그 공황 반응행동은 정신분석학자인 볼비(Bowlby, 1960)에 의해서 정교화 된 것으로써 분리 불안 모델의 관점에서 설명되어진다. 그들의 어머니로부터 분리된 유아들의 초반기 반응행동들은 울음으로써 눈에 띄게 된다.그리고 증가된 불안의 움직이는 불안으로 나타난다. 이후에 우울증의 상황들로 연결되어 구두어와 활동의 감소로 연결된다. 이 초반기 단계는 유전적으로 포유 동물들 안에서 잃어버린 엄마를 찾는 것으로써 혹은 그 유아를 버린 엄마를 찾는 것으로써 유전적으로 프로그램화 되어진다고 생각되어왔다.

 이 이론은 모든 포유 동물들 안에서 공황의 존재를 위해서 목적론(철학)적인 이유를 제공한다. 두 번째 단계는 우울증에 평행이 된다. 이들 두 개의 경험적으로 다른 감정들 사이에 상당한 연결을 암시하는 것이다. 광장 공포증 안에서 한 개의 핵심 문제들로써 분리 불안은 정신분석학적인 연구들 안에서 강조되어진다(예를 들어서 Frances & Dunn, 1975). 그 아이디어는 공황 장애들의 한 개의 요소로써 분리 불안 안에서 상당한 연구를 박차를 가했다. 그러나 연구들은 많은 광장 공포증이 환자들이 어린 시절 분리 경험들을 했다는 것이 확정이 되지 않았다(Buglass et al, 1977). 오히려 분리된 경험들에 분리 불안으로 반응행동을 하는 성향에는 개인차들이 있다(Bowlby, 1973).

공황 공격들의 차단

 크레인(Klein)에 의해서 개척이 된 생화학적인 이해로 되돌아가서 이미플라민(imipramine)은 공황 공격들을 차단시키는 것으로 생각되어져 왔다. 적당한 투여 량으로 공포증 환자들은 그들이 공황을 느끼지 않는다고 보고를 했다. 그러나 그들이 경험하는 것에 익숙한 계속된 충분한 공황이 더 이상 나타나지 않는다고 보고를 했다. 학습 이론으로써 유래하는 가설화된 설명은 그 사람이 그 상황과 관계 보다 오히려 공포증을 가진 상황 안에서 있는 것과 연결되어진 불안의 감정적인 경험들을 피하는 것이다. 그 약물은 그 공포증 환자를 공황의 두려움이 없이 그 공황 상황으로 들어가도록 허용해준다. 한번 그가 그들이 효과적으로 차단되어질 수 있다는 것을 배운다면 공황의 두려움이 없이 그 공포증 상황에 그 공포증 환자가 들어가도록 허용해준다.

예견된 불안

 수년간 희망이 높았던 것은 그 약물 하나만으로 공포증들을 위한 효과적인 치료가 될 것이라고 생각을 했다. 약물 복용을 한 많은 환자들은 그들의 과거의 공포증적인 회피는 극복을 했다. 그러나 또 많은 사람들은 그렇지 못했다. 그들이 공황이 아니라고 확신함에도 불구하고 그들은 옹고집적으로 그 공포증적인 상황에 들어가기를 거부를 했다. 그러한 사례들을 설명을 하기 위한 한 개의 새로운 개념은 개발이 되었다. 즉 예견된 불안이 그것이다(Klein, 1964) – 그 공포증적인 상황의 생각에서 경험되거나 혹은 그 공포증적인 상황의 다른 상징적인 이미지 상에서 경험 되어지는 불안이다. 예를 들어서 엘리베이터 공포증 안에서 엘리베이터에 들어간다는 그 생각은 그 사람으로 하여금 공황이 그곳에서 다시 일어날 것이라고 예견하게 만드는 원인이라고 믿어지게 된다. 그리고 결과적으로 불안은 한 개의 엘리베이터에 접근을 하는 생각에 의해서 단순히 시작 된다. 더욱 더 나아가서 그 환자는 공황이 도움이 유용하지 않는 환경에서 일어날 수 있다고 두려워 한다. 예를 들어서 혼자 있거나 그리고 집에서 멀리 떨어져 있을 때 공황이 일어날 것이라고 두려워 한다. 그리고 이것이 예견으로 연결되어 공황으로 연결 된다.

불안들 안에서 새로운 구분들

 이미플라민(imipramine)이 그 불안 공격을 차단한다는 그 발견은 그러나 예견된 불안을 다스릴 수 없다. 공황과 불안은 다르다라는 심사숙고로 연결 된다. 그들이 마치 일직선 상에 있는 것처럼 경험이 될 수 있지만 이 두 개의 감정들은 생리적으로 다르다라고 생각되고 있다(Klein & Fink, 1962). 이 약물들은 빈번하게 예견된 불안을 감소 시키는데 유용하다고 밝혀졌다. 이들 약물들은 벤조디어제핀(benzodiazepine) 그룹의 약물이다(벨리움-Valium). 초반기에 개발이 된 치료적 의성서는 항 우울증 약물로써 그 공황 공격을 치료를 했다. 사소한 신경 안정제와 감각 박탈로써 예견된 불안에 회피를 치료하는 약물과 공동 전선을 폄으로써 예견된 불안을 잡을 수 있다. 항 우울증 약물은 공황 공격을 치료를 하는 것에 더 붙여서 사소한 신경 안정제가 감각 박탈을 함께 함으로’써 예견된 불안에 공헌을 하도록 해서 회피적 행동을 치료를 하는 것이다. 예견된 불안을 위한 치료는 현재 신경 안정제에 덜 의존하고 있다. 왜냐하면 치료 기법이 한층 더 복잡해졌기 때문이다. 약물에서 새로운 발달은 불안장애를 치료를 하기 위한 선택으로 변했다.

자연스러운 공황 공격들

 더욱 더 정교화에서 발견이 된 것은 이미플라민(imipramine)은 어떤 특수 공포증 예를 들어서 동물 공포증 보다는 광장 공포증에 효과가 많다고 알려지게 되었다. 왜냐하면 분명한 이유가 없다(Zitrin et al, 1975). 불가피 하게 환자들은 그 공황적 상황에 있게 된다는 것이다. 이미플라민(imipramine)은 이들 자연스러운 공격들을 차단을 하는데 특별히 효과가 있을 수 있다. 한 개의 자연스러운 공황 공격의 그 개념은 치료들에 의해서 특별히 인정을 얻는데 너무 느리다. 치료사들은 심리적인 이벤트들에 대한 설명으로 생화학적인 설명들 보다는 순수한 심리적인 설명들을 선호하기 때문이다. 그러나 자발적인 공격들도 나타나는 것으로 보이는 그 관찰은 다음과 같은 아이디어로 연결 된다. 공황의 어떤 형태들은 외부적인 이전 사건을 가지고 있지 않다. 그리고 순수한 생리적인 이벤트 일 수 있다. 약물이 그 반응에 의해서 구분화 되어질 수 있다는 크레인(Klein, 1962)의 생각은 그들이 특별한 증후군들을 구성할 수 있다는 그 견해를 지지해 준다. 공황 공격 그리고 불안장애라는 그 용어들은 공통된 흔한 전문 분야로써 지금 나타났다. 치료 되어지는 것은 한 개의 증세 일뿐만 아니라 한 개 혹은 다른 증후군이다. 그리고 공포증 치료 센터는 불안장애 치료 센터로 다시 이름이 붙여졌다.

뇌의 공황 센터의 위치

 생리적인 방출로써 공황의 그 개념은 두 개의 새로운 아이디어들로 연결되었다. 1) 뇌에는 특별한 공황 센터가 아니 있다. 2) 공황의 구조적인 감정의 경험에도 불구하고 그 이벤트는 기원이 생리적인 것이거나 혹은 생물화학적이다. 그 공황 센터는 뇌에서 신체적인 생리적인 위치를 가지고 있는 것으로 가설화 되었다. 림빅 조직과 로커스 세루레스(locus ceruleus)가 지금 라이벌로써 파악이 되었다. 대부분의 중요한 그 공황 반응은 그 대뇌 회백질의 한 개의 이벤트라기보다 오히려 깊은 뇌의 구조와 관계하고 있다. 그 방아쇠를 당기는 기재는 공황 장애 안에서 바뀌는 것으로 나타난다. 한 개의 머리카락을 당겨서 더욱 더 많은 빈도수를 발사를 한다. 혹은 확고하게 발사를 한다. 그 공황 반응은 선천적인 것으로 유전적인 것으로 결정된 방출 현상이다. 이것이 상대적으로 각 개인에게 일치되는 한 개의 패턴을 따라온다. 비록 개개인마다 약간씩 다르긴 하지만 말이다. 공황의 생리적이고 생화학적인 기재의 연구에 진전은 급격하게 계속되고 있다. 효과적인 항 정신증 약물의 증가를 약속을 하고 있다. 비록 개개인마다 약간씩 다르지만 말이다. 공황의 생리적이고 생화학적인 기재의 연구의 진전은 급격하게 계속되고 있다. 효과적인 항 정신증 약물의 증가를 약속을 하고 있다.

현재의 통합적 접근

 공황 공격의 원인에 감정-생리적인 방출의 가상에 본질은 그 공포증이 필수적으로 의식 혹은 무의식적 생각에 의해서 조정되어지지 않는다는 아이디어이다. 혹은 그것이 필수적으로 상징적인 의미 혹은 감정적으로 방향이 바뀌지 않는다는 것이다. 그 공황 공격은 그 생각 이전에 이미 선행되어 있었다.

 1890년에 윌리암 제임즈(Wiliam James, 1890)가 유사한 가설을 표현을 했다. 제임즈(James)의 감정 이론은 다음과 같은 개념을 꺼꾸로 한 것이다. “당신은 곰을 보면 두려움 때문에 도망을 친다. 그러나 실제로는 당신은 곰을 본다. 그리고 그 다음에 당신은 도망을 간다. 그리고 그 다음에 당신은 두려움을 느낀다. 만약에 두려움의 감정 경험이 감정의 생리적 표현보다 선행한다면 그 다음에 만약에 당신이 표현을 바꾼다면 당신은 그 감정 상황을 극단적인 느낌들을 바꿀 수 있다. 단순한 관찰로 볼 때 이 이론은 사실인 것처럼 보인다. 예를 들어서 한 개의 공포증적인 상황으로부터 도망을 가는 행동은 많은 공포증 환자로 하여금 공황을 느끼게 만든다. 만약에 우리가 그 환자로 하여금 그 공포증 상황에 머물게 한다면 그 불안은 종종 점차로 사라지게 될 것이다.

 아론 벡(Aron Beck, 1985)의 대단히 인기 있는 이론과 치료적인 개념은 인지 재구성으로 널리 알려져 있다. 이 인지 재구성은 이들 아이디어들과 양립할 수 있다. 비록 그가 이론적인 근거는 다르게 시작을 했지만 말이다. 그는 그 환자를 유도를 해서 그 경험을 이끌기 위해서 그 생각을 바꾸도록 유도를 했다. 생각을 먼저 바꾸고 감정의 경험을 바꾸게 한다. 예를 들어서 엘리베이터 공포증에 대해서 그 생각 “만약에 내가 엘리베이터에 갇히면 나는 분명히 공황이 될 것이다.” 이 생각이 불안을 생산하는 경향이 있다. 내가 어떤 일이 일어 나더라도 대응해 나갈 수 있다는 생각은 불안을 생산하지 않는다. 이 테마에 대한 벡(Beck)의 정교화는 치료 기법에 신비함을 가지고 있다. 급격하게 공포증이 치료 분야에 확대되어지고 있다.

 스키너(Skinner)는 주장을 하기를 마음은 검은 상자이다. 그 검은 상자는 행동을 통해서 만이 간접적으로 알 수 있다. 인지적인 이론들은 그 행동 학자들에게 한 개의 도구를 제공했다. 그 안에서 검은 상자로부터 나오는 것을 시행착오 행동들로써 마음의 이벤트를 탐색을 하는 것이다.

 심리 역동적 치료는 유사하게 행동주의를 수용해서 치료의 효과를 인정한다. 그 심리 약물 학자들은 그 치료 팀으로 통합이 되었다. 그리고 공포증 치료의 효과를 수용을 하기 시작을 했다.

 요약을 하면 불안 장애에서 공포증의 치료는 효과적인 치료 기법으로 증세 완화 치료 기법들을 특수한 진단 분야들에 적용을 한다. 그것은 향 정신성 약물을 개혁하게 했고 행동의 실용주의 그리고 최근에 선택 치료를 낳았다. 다양한 치료적인 접근의 탐색이 불안, 공황의 본질에 의해서 새로운 아이디어의 약속으로 연결 되었다. 치료 기법들의 교체-교배가 다른 관점으로부터 나온 치료와 연구를 자극하고 한 개의 접근으로부터 나온 아이디어의 수집이 정보를 통합해서 새로운 효과적인 치료 기법을 제공하는 경향이 증가되고 있다.